COMUNICARE N.SA. di Annamaria Niccoli

La riforma incompiuta, dagli Ospedali Psichiatrici Giudiziari alle Istituzione delle REMS

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Articolo di Annamaria Niccoli

Legge 81/2014, che ha sancito la chiusura definitiva degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), rappresenta un progresso epocale nella storia del diritto e della psichiatria in Italia. Il cuore del dibattito, allora come oggi, risiede nel conflitto tra due logiche inconciliabili: quella di “custodire”, orientata alla sicurezza e al controllo, finalizzata alla cura e al reinserimento sociale.

Le Ombre del Passato

Per comprendere appieno la riforma, è indispensabile rievocare, la realtà che si intendeva superare. Gli OPG non erano luoghi di cura, ma di pura custodia, spesso descritti come “manicomi criminali”. Testimonianze di ex internati e operatori dipingono un quadro di totale degrado e disumanizzazione. Le condizioni di vita erano agghiaccianti, Il sovraffollamento in celle con anche dieci ricoverati, igiene inesistente e un odore pervasivo e costante di urina, la promiscuità sessuale e il totale stato di abbandono portavano a una completa disintegrazione della persona. In questi ambienti, un piccolo disturbo poteva trasformarsi in una patologia grave. Negli OPG il controllo e la sicurezza erano gli unici obiettivi primari. Questa impostazione istituzionale impediva intrinsecamente qualsiasi autentico percorso di guarigione o reinserimento.

(Legge 81/2014) Il decreto che ha istituito le REMS ha segnato una svolta epocale, trasferendo la gestione di questi pazienti dal Ministero della Giustizia alla Sanità Regionale, individuando nei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) il fulcro del sistema.
Verrà stabilito che:

  • Extrema ratio. Il ricovero in una REMS deve avvenire solo quando non esistono alternative possibili di presa in carico sul territorio.
  • Territorialità – La gestione dei pazienti è affidata a ciascuna regione, mirandone a favorirne il successivo reinserimento sociale nel contesto di provenienza. Questo principio ha stimolato alcune regioni a sperimentare modelli diversi.  
  • Numero chiuso – La capienza di ciascuna struttura non può superare i 20 posti, un tetto massimo concepito per prevenire il sovraffollamento e garantire percorsi terapeutico-riabilitativi individualizzati, a differenza del passato.

Il Sistema REMS (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza)

Il dibattito pubblico sulle REMS è spesso oberato da lunghe liste d’attesa. Le liste d’attesa non rappresentano una semplice “fila,” ma un ammasso eterogeneo di posizioni che non riflettono l’effettiva necessità di ricovero.
I dati sulla provenienza dei pazienti evidenziano un’ulteriore criticità. La maggior parte delle persone inviate nelle REMS proviene da un contesto detentivo. Tra i pazienti stranieri, la percentuale proveniente dal carcere è particolarmente alta, pari all’81% rispetto al 34% degli italiani.
Il problema delle REMS è molto delicato. Non solo il sistema presenta criticità in ingresso, dovuto a provvedimenti giudiziari inappropriati, ma anche un’analoga criticità in uscita. Una percentuale elevata di pazienti già ricoverati in REMS (tra il 30% e il 35% in alcune strutture) ha un progetto terapeutico alternativo già definito e prospettato all’Autorità Giudiziaria, ma non può essere dimessa per la mancanza di posti in comunità terapeutiche o di personale sufficiente nei servizi territoriali per la presa in carico.  
Questo fenomeno drammatico, noto come quello dei pazienti “sine titulo,” riguarda persone che, pur non avendo più un titolo giuridico per essere trattenute, rimangono nelle strutture a causa della carenza di una rete assistenziale esterna. La loro permanenza non necessaria intasa le strutture, impedisce l’ingresso di nuovi pazienti. Le REMS, concepite come strutture riabilitative a breve-medio termine, si sono trasformate nel tempo in luoghi di permanenza prolungata, bloccando di fatto nuovi ingressi e riproponendo, in una veste moderna, la logica manicomiale di contenimento.  

Le Criticità Strutturali e le Disparità Regionali

L’affidamento della gestione delle REMS alle regioni, pur essendo in linea con il principio di territorialità, ha generato un sistema a “macchia di leopardo”. L’assenza di criteri uniformi a livello nazionale ha prodotto significative disparità nell’accesso alle cure e nei percorsi riabilitativi. Un tentativo di armonizzazione è rappresentato dall’istituzione del Punto Unico Regionale (P.U.R.), che ha il compito di coordinare la presa in carico dei pazienti. Tuttavia, solo poche regioni lo hanno effettivamente istituito.  
Il punto più dolente dell’intera riforma è il fallimento di una piena e funzionale integrazione tra le REMS e i Servizi di Salute Mentale (DSM) territoriali. La cronica carenza di fondi e personale nel settore della salute mentale è il principale ostacolo. I Dipartimenti di Salute Mentale sono diminuiti di numero (da 183 nel 2015 a 139 nel 2023) e stanno affrontando una profonda crisi di personale. Si stima che l’Italia abbia solo uno psicologo assunto dal SSN ogni 11,600 abitanti, e che nel prossimo futuro mancheranno migliaia di psichiatri.  
Questa mancanza di una rete assistenziale solida e capillare ha conseguenze dirette e profonde.
La transizione dagli OPG alle REMS è indissolubilmente legata a un’evoluzione del concetto giuridico di “pericolosità sociale” e “infermità mentale”. Con l’introduzione del Codice Penale del 1930, la pericolosità veniva spesso presunta “iuris et de iure” in base all’infermità mentale. Questa concezione portava a una pena indeterminata legata alla presunta pericolosità del soggetto piuttosto che alla gravità del reato commesso.  

La giurisprudenza della Corte Costituzionale ha progressivamente smantellato questo impianto, imponendo un accertamento in concreto della pericolosità e un riesame periodico per verificare se la condizione del paziente rendesse ancora necessario il mantenimento della misura di sicurezza detentiva. Con la sentenza n.162 del 2024, la Corte ha dichiarato irragionevole la presunzione di persistente pericolosità sociale per periodi di detenzione inferiori ai due anni, sottolineando che la personalità di un individuo può subire significative modificazioni anche in breve tempo.  
Parallelamente, il concetto di “infermità” ha subito un’evoluzione giurisprudenziale significativa, superando la limitazione alle sole “malattie mentali” in senso stretto e includendo anche disturbi complessi come i disturbi della personalità, a condizione che incidano in maniera grave e concreta sulle capacità intellettive e volitive del soggetto. Questo superamento del paradigma puramente organicistico, che considerava solo patologie con un substrato biologico, ha aperto la strada a una visione più moderna e complessa della salute mentale.  
La perizia psichiatrica forense rappresenta il punto di incontro, e spesso di frizione, tra il sapere medico e quello giuridico. La sua importanza è cruciale, poiché la relazione del perito ha un peso determinante sull’esito del processo e sull’applicazione di una misura di sicurezza anziché di una pena detentiva. Tuttavia, il delicato equilibrio tra scienza e giudizio rimane precario.
La ragione profonda di questo approccio non risiede in una singola decisione, ma in un codice penale il cui impianto risale a un secolo fa, che non facilita la piena applicazione dei principi di cura e reinserimento sociale. Il problema non è la perizia in sé, ma l’antiquata struttura legale in cui deve operare, la quale non è pienamente allineata con l’evoluzione dottrinale e giurisprudenziale. Questo disallineamento rende difficile tradurre le moderne conoscenze psichiatriche in una prassi giuridica coerente, alimentando la tensione tra i due mondi.

La Commissione mista istituita presso il Consiglio Superiore della Magistratura (CSM) ha rilasciato un report a novembre 2024 contenente alcune proposte controverse. Tra queste:  

  • L’aumento dei posti disponibili nelle REMS di circa 700 unità.  
  • La creazione di un “doppio circuito” che distingua tra pazienti stabilizzati (destinati a percorsi riabilitativi) e “soggetti con un profilo di pericolosità bisognoso di contenimento”. Questi ultimi sarebbero gestiti in tre strutture di “alta sicurezza” (Nord, Centro, Sud) in cui il profilo custodiale avrebbe la prevalenza.  
    -Il trasferimento della gestione delle REMS al Ministero della Giustizia in “leale cooperazione” con le altre istituzioni.  
     
    Operatori e magistrati propongono una revisione complessiva del codice penale per superare la logica del “doppio binario”. Le proposte più concrete includono l’istituzione di centri psichiatrici carcerari per la stabilizzazione iniziale dei detenuti con acuzie cliniche e l’ufficializzazione di protocolli di collaborazione tra magistratura e sanità per garantire una maggiore appropriatezza delle misure applicate e una migliore comunicazione tra le istituzioni.
    Un ruolo fondamentale delle Associazioni, come: Antigone, StopOPG, e delle associazioni dei familiari è cruciale. Esse rappresentano una sentinella indispensabile per denunciare le criticità e per mantenere alta l’attenzione sui diritti dei pazienti. Le loro attività, come il monitoraggio del numero di presenze nelle REMS e la denuncia delle problematiche sistemiche, hanno permesso di contrastare il rischio di una regressione normativa e culturale.  
    Il modello italiano, che ha completamente abbandonato i vecchi ospedali psichiatrici giudiziari, è unico al mondo. A differenza di molti paesi europei, che hanno mantenuto sistemi di cura basati su ospedali con diversi livelli di sicurezza, l’Italia ha optato per un modello puramente residenziale e comunitario. Tuttavia, l’Italia ha il numero più basso di letti psichiatrici per abitante tra i paesi europei. I risultati di studi comparativi mostrano che le riforme italiane, sebbene con differenze importanti a livello di paziente, portano benefici e sono meritevoli di ulteriori valutazioni.  
    La riforma delle REMS rappresenta un progresso epocale, si tratta di un percorso incompiuto. La dignità dei pazienti non può essere sacrificata sull’altare di soluzioni semplici a problemi complessi.

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